Chi phí của các công ty bảo hiểm y tế tăng gần 1 tỷ USD do AI

Theo một nghiên cứu do Hiệp hội các công ty bảo hiểm y tế Blue Cross Blue Shield (BCBSA) công bố ngày 24/9, các công cụ trí tuệ nhân tạo (AI) đang khiến chi phí y tế của các công ty bảo hiểm tăng gần 1 tỷ USD trong vòng hai năm 2024-2025, do các nhà cung cấp dịch vụ y tế lập hóa đơn chi trả cho những ca điều trị bệnh nhân có tình trạng bệnh lý nghiêm trọng hơn.

Trong giai đoạn 2024-2025, các nhà cung cấp dịch vụ y tế thường xuyên lập hóa đơn chi trả cho tình trạng bệnh lý thứ phát — tức là những bệnh lý phát sinh từ một căn bệnh khác với bệnh chính đang được điều trị - khiến chi phí của các công ty thuộc hệ thống BCBS tăng thêm 653 triệu USD trong khoảng thời gian này. Nghiên cứu cũng cho biết thêm, nhìn chung, việc chăm sóc y tế ở mức độ chuyên sâu hơn đã khiến chi phí của các công ty thuộc BCBSA tăng thêm 942 triệu USD trong giai đoạn 2024-2025 so với năm 2023.

BCBSA cho biết các nhà cung cấp dịch vụ đã sử dụng công nghệ AI để xác định các tình trạng bệnh lý thứ phát bằng cách quét hồ sơ bệnh án hiện có hoặc sử dụng công nghệ ghi chép tự động - hệ thống âm thầm lắng nghe cuộc trò chuyện với bệnh nhân và soạn thảo các ghi chú y tế.

Các ca khám chữa bệnh có ghi nhận quy trình chăm sóc y tế phức tạp hơn thường đòi hỏi mức chi trả cao hơn từ các công ty bảo hiểm. Trong môi trường bệnh viện, các tình trạng bệnh lý thứ phát hoặc bệnh lý đi kèm có thể được xếp vào nhóm phức tạp hơn.

Ông Luke Chalker, Phó chủ tịch cấp cao phụ trách mảng sản phẩm và khoa học dữ liệu tại BCBSA, cho hay nếu bệnh nhân thực sự ốm nặng hơn thì thực tế sẽ có nhiều hoạt động điều trị hơn.

Một đại diện cho biết BCBSA sở hữu mạng lưới gồm 31 công ty bảo hiểm y tế độc lập, cung cấp dịch vụ cho hơn 100 triệu người. Nghiên cứu của BCBSA đã phân tích dữ liệu thanh toán từ các cơ sở điều trị nội trú, nơi bệnh nhân được nhập viện hoặc đưa vào các cơ sở y tế.

Khảo sát cho thấy, đối với những bệnh nhân trải qua các ca phẫu thuật ruột lớn, tỷ lệ ghi nhận các tình trạng bệnh lý thứ phát như tắc nghẽn ruột một phần và dư thừa axit trong cơ thể đã tăng lần lượt là 55% và 33% trong khoảng thời gian từ quý I/2023 đến quý IV/2025.

Các công ty bảo hiểm y tế như Centene cho biết việc các hệ thống y tế sử dụng công cụ AI đã dẫn đến các khoản thanh toán hoàn trả quá mức hoặc không phù hợp. Tiến sĩ Razia Hashmi, Phó chủ tịch phụ trách các vấn đề lâm sàng tại BCBSA, cho biết các ca bệnh phức tạp hơn không đi kèm với tỷ lệ điều trị cao hơn ở những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật bệnh lý đường ruột. Chẳng hạn, khi bệnh nhân được chẩn đoán mắc chứng thiếu máu, bà Hashmi cho biết tỷ lệ truyền máu - một phương pháp điều trị phổ biến cho người bị thiếu hụt hồng cầu khỏe mạnh - lại không hề gia tăng.

Trong khi đó, ông Chalker nhận định sự thiếu tương thích giữa chẩn đoán và điều trị cho thấy công cụ AI đang xác định thêm các tình trạng bệnh lý có thể lập hóa đơn thanh toán, chứ không phải là phát hiện ra những bệnh nhân có tình trạng sức khỏe nghiêm trọng hơn./.